建议让所有肺癌患者的疼痛得到安全有效的缓解;个体化药物治疗可用于控制疼痛;姑息放疗可控制晚期肺癌患者的疼痛,还推荐姑息化疗来控制疼痛及其他症状;对骨转移疼痛明显的肺癌患者,推荐双膦酸盐联合外放疗来缓解疼痛;支架置入可作为上腔静脉阻塞、气管食管瘘或支气管食管瘘的姑息治疗手段。



姑息治疗是肺癌治疗的重要组成部分,可改善患者生活质量甚至生存,《指南》对肺癌常见症状(如疼痛、咳嗽和呼吸困难等)的姑息治疗方法进行了循证评价,并建议:

1. 必须使所有肺癌患者及其家属放心,其疼痛能够得到安全有效的缓解,应规律地向所有患者问询疼痛,采用患者疼痛自我报告和简单的评定量表作为评估的主要来源(证据级别:1A)。

2. 对所有患者,使用个体化药物治疗控制疼痛,应有规律地给药以适当治疗疼痛,治疗期间定期评估疼痛处理的效果(证据级别:1A)。

3. 对所有轻至中度疼痛患者,在确保没有使用禁忌证的情况下,最初使用对乙酰氨基酚或非类固醇抗炎药控制疼痛,当疼痛比较严重或加剧时,使用阿片类药物(证据级别:1B)。

4. 对任何患者,预计需要持续使用阿片类药物时,不推荐哌替啶,这是由于其作用持续时间短,且代谢产物去甲哌替啶有毒,可引起中枢神经系统兴奋,而致烦躁不安、躁动和癫痫发作(证据级别:1B)。

5. 对疼痛不是通过单纯镇痛药来控制者,辅助药物如三环类抗抑郁药、抗惊厥药及神经安定药常可增加单纯镇痛药的效果(证据级别:1C)。

6. 对所有患者推荐口服给药,因其方便且经济,对不能口服镇痛药者,推荐经直肠或经皮给药,不推荐使用肌注镇痛药是由于其可引起疼痛、不方便及吸收不可靠(证据级别:1C)。

7. 由于便秘在接受阿片类药物治疗者中常见,应对其进行预测、给予预防性治疗并定期检查(证据级别:1B)。

8. 鼓励所有患者保持活动并尽可能行自我检查,尽可能避免长时间不活动(证据级别:1B)。

9. 对疼痛与肌张力和抽搐相关者,推荐采用皮肤刺激措施(热敷和冷敷)、针灸及心理治疗等方法来缓解疼痛,精神关怀可并入疼痛治疗计划中,但不能替代镇痛药(证据级别:1C)。

10. 对晚期肺癌患者,姑息放疗可控制疼痛,推荐姑息化疗以减轻疼痛及其他症状,即使其生存改善不太明显(证据级别:1B)。

11. 对标准镇痛方法无效的肺癌患者,推荐其转至专业的疼痛诊所或寻求姑息治疗相关人员的诊治(证据级别:1C)。

12. 对所有主诉呼吸困难的肺癌患者,推荐评估其所有可能的病因,如大气道局部阻塞、大量胸腔积液、肺栓塞或合并COPD的加重或充血性心衰,若上述病因明确,推荐给予适当的治疗(证据级别:1C)。

13. 对所有的肺癌患者,若其呼吸困难无可治疗的病因,推荐给予阿片类药物,同时推荐其他药理学方法如氧疗、支气管扩张剂及皮质类固醇(证据级别:1C)。

14. 对所有伴呼吸困难的肺癌患者,推荐考虑非药理学及非侵入疗法,如对患者及其家属进行教育、呼吸控制、步行锻炼、放松疗法及心理支持等(证据级别:2C)。

15. 对所有受咳嗽困扰的肺癌患者,推荐对其可治疗的病因进行评估(证据级别:1B);若没有可治疗的病因,则推荐使用阿片类药物镇咳(证据级别:1B)。

16. 对疼痛是由骨转移引起的肺癌患者,推荐外放疗来缓解疼痛,对即刻缓解疼痛而言,剂量为8 Gy的单次放疗与多次分割放疗的效果相同(证据级别:1A);但与单次放疗相比,多次分割放疗的疼痛缓解持续时间更长,需要再治疗的次数更少,以及骨相关事件较少(证据级别:1A)。

17. 对于骨转移疼痛明显的肺癌患者,推荐双膦酸盐联合外放疗来缓解疼痛(证据级别:1A);若患者对镇痛药、放疗及双膦酸盐耐受,推荐给予放射性药物来缓解疼痛(证据级别:1B);若转移至长骨和(或)承重骨,且有孤立、界限清楚的溶骨性改变(侵袭至皮质的50%以上),以及健康状况满意且预计生存4周以上者,推荐行外科固定以使骨折的可能性降至最低,优先推荐髓内钉固定,特别是对股骨或肱骨(证据级别:1C)。

18. 对有症状的脑转移,推荐在完成6周特定治疗(手术或放疗)期间给予地塞米松(16 mg/d)治疗,在此期间可迅速减量或停药(证据级别:1B)。

19. 对有孤立性脑转移的非小细胞肺癌(NSCLC),如果经仔细检查排除其他远处转移或纵隔淋巴结转移,应考虑行肺部原发肿瘤的根治性切除(证据级别:1C);对没有其他部位转移的同期可切除N0~1期原发NSCLC,除切除原发肿瘤外,还应对孤立性脑转移灶行手术切除或放射外科切除,切除孤立性脑转移灶后,应继之以全脑放疗(证据级别:1B)。

20. 对新发背痛的肺癌患者,推荐全脊柱的矢状T1加权MRI检查以助诊断,但不推荐单纯X线检查、骨扫描或CT脊髓造影等诊断性检查(证据级别:1C)。

21. 对有硬膜外脊髓转移者,若不是轻瘫而能走动,推荐立即给予大剂量地塞米松及放疗(证据级别:1B)。

22. 当X线检查证实患者有脊髓压迫征象时,应当考虑神经外科会诊,如果有可能,对有转移性硬膜外脊髓压迫但体力状态(PS)评分尚可者,应立即行手术,继之以放疗(证据级别:1A)。

23. 对所有大量咯血的肺癌患者,推荐支气管镜检查以明确出血来源,继之以支气管内治疗,如氩血浆凝固、Nd-YAG激光以及电灼术(证据级别:1C)。

24. 对有恶性胸腔积液症状的肺癌患者,推荐胸穿作为首选引流措施以缓解症状(证据级别:1C)。

25. 对胸穿后再次出现胸腔积液症状的肺癌患者,推荐留置胸腔引流管和胸膜固定术(证据级别:1B)。

26. 对怀疑有肺癌导致的上腔静脉(SVC)阻塞症状者,治疗开始前推荐通过组织学或细胞学方法明确诊断(证据级别:1C);对小细胞肺癌(SCLC)导致的SVC阻塞,推荐给予化疗(证据级别:1C);对NSCLC导致的SVC阻塞,推荐支架置入和(或)放疗。同样推荐支架置入用于对化疗或放疗无反应,伴SVC阻塞症状的SCLC或NSCLC(证据级别:1C)。

27. 对恶性疾病造成的气管食管瘘或支气管食管瘘的患者,应考虑食管、气管或食管+气管内支架置入以缓解症状。不推荐尝试对受累气管和(或)食管行根治性切除术或食管分流术(证据级别:1C)。

28. 推荐评估所有肺癌患者是否存在抑郁症,若存在,应给予适当的处理(证据级别:1C)。



肺癌的姑息治疗咨询 生活质量评价及临终关怀

对所有晚期肺癌患者,推荐将姑息治疗作为治疗计划的一部分;由负责的健康关怀小组成员定期使用标准化症状评估方法和简易的特定疾病健康相关生活质量调查表对其进行评估;强调精神和人文关怀的重要性。



姑息治疗咨询、生活质量评价应当贯穿于肺癌患者的整个治疗过程中,直至患者死亡,《指南》建议:

1. 对所有晚期肺癌患者(及其家属),推荐将姑息治疗并入其治疗中,包括那些以治愈或延长生命为目的的治疗(证据级别:1C)。

2. 对晚期肺癌患者,如果可能的话,推荐一个姑息治疗会诊小组参与到姑息治疗及临终关怀中来(证据级别:1C)。

3. 对晚期肺癌患者,推荐由负责的健康关怀小组成员定期使用标准化症状评估方法和简易的特定疾病健康相关生活质量调查表对其进行评估(证据级别:1B)。

4. 推荐临床医师在患者死于肺癌后,与其家庭和朋友保持联系(证据级别:1C)。

5. 对肺癌患者,推荐以下积极的干预措施以减轻其悲伤后果,包括使患者及其家属了解可预见的数周内死亡,预先将患者即将到来的死亡告知家属以及给予患者有效的临终关怀,重点是消除其精神、存在价值、身体及实际方面的顾虑(证据级别:1C)。

6. 推荐临终肺癌患者的临床医师鼓励其护理人员在护理及丧葬期间保持健康的生活方式(证据级别:1C)。

7. 推荐临终肺癌患者的临床医师尊重患者家庭可能采用的悼念仪式(证据级别:1C)。